Pristupnica*

Astronomsko društvo Koprivnica

ZTK, Trg mladosti 1a, 48000 Koprivnica (www.adkoprivnica.hr, adkoprivnica@adkoprivnica.hr)

Opći podaci

Vlastito ime, ime oca ili majke i prezime:  
Datum rođenja:  
Jedinstveni matični broj građana (JMBG):
                         
Završena škola i godina završetka:  
Zanimanje:  

Adresa stanovanja

Poštanski broj i mjesto:
         
Ulica i broj:  
Država stanovanja:  
Telefon/Fax:  
E-mail:  

Škola/Fakultet (popunjavaju učenici ili studenti)

Naziv škole/fakulteta:  
Smjer/Stupanj:  
Mjesto:  
Ulica i broj:  

Adresa zaposlenja (popunjavaju zaposlenici)

Poduzeće:  
Mjesto:  
Ulica i broj (poduzeća):  
Telefon/Fax:  

U ___________________, dana _______________200_. g.
Potpis:____________________    

 

*Potrebno je općom uplatnicom uplatiti godišnju članarinu od 50.00 kn, gdje je:

  • Svrha doznake: "GODIŠNJA ČLANARINA ZA AD KOPRIVNICA"
  • Primatelj: "AD KOPRIVNICA, TRG MLADOSTI 1A"
  • Broj računa: "2360000-1101473624"
  • Poziv na broj: "12" i nadodati Vaš JMBG